两例高难度脑膜瘤的显微外科治疗
文/杨岸超（北京天坛普华医院 神经外科医师）
北京天坛普华医院开业以来，已接收100余名脑膜瘤患者。在天坛医院神经外科主任的精细操作下，加之先进的莱卡MS-3显微镜的术中应用，普华医院的脑膜瘤病人均预后良好。其中包括一些超高难度的脑膜瘤手术，例如岩斜脑膜瘤生长入海绵窦、三室后巨大脑膜瘤、巨大血管外膜细胞瘤等肿瘤，也达到了近全切除。本文就其中的两例进行报道。
（1）岩斜生长入海绵窦脑膜瘤
图1 图2
图3 图4 术中切口
图5 手术切除肿瘤后周围血管神经保留完整 图6 术后伤口愈合
图7 术后复查CT 图8 复查头部MRI见无肿瘤残存
病例1（图1-8）：
患者男性，因“左侧头面部麻木感4个月，伴有左侧眼睑上抬力弱3个月” 05年05月26日入院，查体：神清，语言流利，双瞳等大，光反应灵敏，左侧面部浅感觉减退。伸舌居中。咽反射正常。四肢肌力5级，感觉未见异常。病理征阴性。MRI：左侧岩斜脑膜瘤。诊断为“左侧岩斜脑膜瘤”，于5-31日行左侧乙状窦前开颅肿瘤切除术。肿瘤基底位于岩骨尖硬膜及附近的小脑幕, 肿瘤质地较软，血管中等丰富，在显微镜下全部切除肿瘤。周围神经、血管及脑干保护较好。手术顺利。术后一般情况较平稳，左耳听力下降，无其他明显颅神经阳性体征。步行出院。
（2）三室后巨大脑膜瘤
图9 三室后巨大脑膜瘤 图10
图11 术中切除肿瘤
图12 复查头部MRI见无肿瘤残存
病例2（图9-12）：
患者男性49岁，因“反复头部疼痛两年，后因头痛症状加重3天伴恶心”入院。查体：神清语利，查体合作。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双眼各向活动充分，双眼水平眼震阴性，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力不高，肌力5级，双侧腱反射对称存在，双侧Babinski’s征阴性。腹壁反射对称存在。浅感觉对称存在，双侧指鼻试验阴性，跟膝胫试验阴性，Romberg征阴性。双肺呼吸音清，无罗音，心律整齐，无杂音，腹部平坦，柔软，无压痛。头部MRI示：松果体区占位，稍长T1、长T2占位，边界清楚，均匀强化。入院后3天在全麻下行“右枕开颅经小脑幕肿瘤切除术（Poppen入路）”。术程顺利，术后预防感染，止血，抗癫痫，对症，腰穿治疗。切口拆线，甲级愈合。恢复良好，正常出院。
讨论：
岩斜部脑膜瘤病例讨论：
岩斜脑膜瘤发病率较低，约占颅底脑膜瘤12%，但由于其位置深在、毗邻脑干及其它重要的神经血管结构，并发症多，死亡率高，全切十分困难，其治疗极具挑战性。但随着显微外科技术的进步，手术显微镜、手术特殊器械与设备的产生和更新，神经影像学、神经电生理监测系统、导航系统的发展与完善，其手术疗效得到不断提高。在岩斜部脑膜瘤手术原则上，国际国内出现以下几种趋势。
入路选择简单化：
一个好的手术入路为手术提供了良好的显露，本病例肿瘤基底位于岩骨尖硬膜及附近的小脑幕，应用乙状窦前入路充分暴露肿瘤，达到了全切除。但好的显露并非手术成功的唯一条件，应最大限度保留正常神经血管结构，降低术后并发症及伤残率。由此，在手术入路的选择上，逐渐向简单化，小型化，微创、单一方向发展。
有学者根据肿瘤侵及岩斜的部位不同将其分为三类：第一类包括位于鞍背、蝶窦后壁及岩尖至内听道水平的肿瘤，即上斜坡肿瘤，该部位肿瘤最适应于经颅——眶——颧骨或者扩大中颅窝入路；第二类包括蝶—枕软骨结合部至颈静脉孔水平的肿瘤，即中斜坡肿瘤，最适于幕上下开颅经岩骨乙状窦前入路；第三类即下斜坡肿瘤，最适应于远外侧经髁入路。其中幕上下经岩骨乙状窦前入路日趋成熟，众多学者将该入路作为切除岩斜脑膜瘤的首选。
尽量磨除颅底骨质，从而减少脑组织牵拉：
为保护脑组织，切除在功能上相对不重要的骨质是允许的，并且可视具体情况扩大切除或磨除范围，但若满足了暴露与切除肿瘤的需要，再多一丝一毫对正常组织的损伤都是不应该的。
这里还要强调的是，在切除肿瘤后应尽量进行颅底重建，将骨瓣回纳，实现解剖复位，从而减少术后积液、发热等并发症，缩短术后恢复时间，患者可以早期出院。本病例进行了解剖复位（请见图6及图8：患者头颅外形丰满CT片显示无颅骨缺损），病人术后反应轻微，术后第二天可近少量流食，第3天能够坐起。术后7日伤口拆线后回家。
为最大程度保护神经功能，不刻意追求全切除，术后可联合放射治疗：
全切肿瘤不应以牺牲病人的神经功能为代价，患者术后的生存质量较全切肿瘤更为重要。岩斜脑膜瘤次全切除后残余肿瘤生长缓慢，γ-刀治疗直径小于3cm的残余肿瘤可取得满意效果，达到提高患者生存质量的目的。
